ชื่อสถานศึกษา : ศูนย์ส่งเสริมการเรียนรู้ระดับอำเภอพรานกระต่าย จังหวัดกำแพงเพชร ชื่อ-สกุล เลขบัตรประชาชน รหัสประจำตัวนักศึกษา ระดับ : มัธยมศึกษาตอนต้น กลุ่ม พรานกระต่าย รหัสกลุ่ม 220001 ชื่อครูผู้รับผิดชอบ นางชลธิชา มูลไธสง ที่ โครงการ/กิจกรรม ผ่าน จำนวนชั่วโมง 1 กิจกรรมบริจาคกระทง 20 2 กิจกรรมปันน้ำใจให้น้อง 10 รวม 30 อนุมัติการผ่านกิจกรรมเมื่อวันที่ 31 เดือน มีนาคม พ.ศ. 2563
อนุมัติการผ่านกิจกรรมเมื่อวันที่ 31 เดือน มีนาคม พ.ศ. 2563
ลงชื่อ.....................................ผู้กรอก (นางชลธิชา มูลไธสง) วันที่ ......./ ................../..............
ลงชื่อ....................................เจ้าหน้าที่ทะเบียน (นางสาววิภารัตน์ ทองคำ) ตำแหน่ง ครู กศน.ตำบล วันที่ ......./ ................../.............
ลงชื่อ..................................... นายทะเบียน (นางสาวณัฏฐามณี พุทธกุลหิรัญเมธา) ตำแหน่ง ครู คศ.1 วันที่ ......./ ................../.............