| |
ใบสมัครขึ้นทะเบียนเป็นนักศึกษา
หลักสูตรการศึกษานอกระบบระดับการศึกษาขั้นพื้นฐาน พุทธศักราช 2551
สถานศึกษา ศูนย์ส่งเสริมการเรียนรู้ระดับอำเภอพรานกระต่าย
ระดับ ประถมศึกษา
|
|
| |
รหัสสถานศึกษา 1262060000 รหัสประจำตัวนักศึกษา 6411000049 กลุ่มถ้ำกระต่ายทอง 2(210014) |
|
| |
คำนำหน้าชื่อ นางสาว ชื่อ ดวงจิตร นามกสกุล หมอนคุด |
|
| |
1.ข้อมูลพื้นฐาน |
|
| |
วัน/เดือน/ปี เกิด
วันที่30เดือน
สิงหาคมพ.ศ.
2549อายุ
19 ปี 4 เดือน 23 วัน
(นับถึงวันขึ้นทะเบียน) |
|
| |
เลขประจำตัวประชาชน 1629900780402 |
|
| |
เพศ
|
|
| |
อาชีพ
 รับราชการ |
พนักงานรัฐวิสาหกิจ |
นักธุรกิจ-ค้าขาย |
เกษตรกร |
| รับจ้าง |
พนักงาน/เจ้าหน้าที่ของรัฐ |
อื่นๆ(ระบุ)......... |
|
|
| |
กลุ่มเป้าหมาย
| 01.เด็กด้อยโอกาส |
02.สตรีกลุ่มเสี่ยง |
03.ผู้สูงอายุ |
04.คนพิการ |
| 05.ผู้นำท้องถิ่น |
06.อบต. |
07.ผู้ต้องขัง |
08.ทหาร |
| 09.ผู้ใช้แรงงาน |
10.แรงงานต่างด้าว |
11.เกษตรกร |
12.ชาวไทยภูเขา |
| 14.อสม. |
16.ผู้ปฏิบัติศาสนกิจ |
18.เยาวชน |
19.อื่นๆ(ระบุ)....... |
|
|
| |
ศาสนา
| 01.พุทธ |
02.คริสต์ |
03.อิสลาม |
04.อื่นๆ (ระบุ) ...... |
|
|
| |
สัญชาติ
| 99.ไทย |
251.ไทยใหญ่ |
259.ไทยลื้อ |
044.จีน |
| 48.พม่า |
266.ไร้สัญชาติ |
000.ไม่ทราบสัญชาติ |
|
| 999.บุคคลไม่มีสถานะทางทะเบียน |
อื่นๆ (ระบุ) ................................. |
|
|
| |
ความพิการ
| 00.ไม่พิการ |
99.พิการ (ระบุ)……… |
| ชื่อบิดา นายดาวเรือง |
นามกสกุล หมอนคุด |
| ชื่อมารดา นางดาว |
นามกสกุล หมอนคุด |
| ชื่อมารดานางดาว |
นามกสกุลหมอนคุด |
| วุฒิการศึกษา ปีที่จบ โรงเรียนที่จบ จังหวัด. |
| วุฒิทางธรรม................ปีที่จบ....................โรงเรียนที่จบ...........................จังหวัด.............. |
|
|
| |
2.ที่อยู่
ที่อยู่ปัจจุบันสามารถติดต่อได้สะดวก เลขรหัสประจำบ้าน 62060271509
บ้านเลขที่ หมู่ที่........บ้าน................................ ตำบล/แขวง.............อำเภอ/เขต...........
จังหวัด.................รหัสไปรษณีย์..................................หมายเลขโทรศัพท์............................................... |
|
|
| |
3.รายละเอียดครอบครัว
| สถานภาพสมรสของบิดา - มารดา |
| 1.อยู่ด้วยกัน |
2.แยกกันอยู่ |
3.บิดาแต่งงานใหม่ |
4.มารดาแต่งงานใหม |
| 5.บิดาและมารดาแต่งงานใหม่ |
6.หย่าร้าง |
7.บิดาหรือมารดาหรือทั้งสองถึงแก่กรรม |
| ความพิการของบิดา |
|
| 00.ไม่พิการ |
99.พิการ (ระบุ)……… |
| สถานภาพของบิดา |
| 01.อยู่ด้วยกัน |
02.แยกกันอยู่ |
03.หย่าร้าง |
04.บิดาแต่งงานใหม่ |
| 05.มีชีวิต |
06.เสียชีวิต |
|
|
| อาชีพของบิดา-มารดา......................รายได้ต่อปีของบิดา-มารดา...................... บาท |
|
| ความพิการของมารดา |
|
| 00.ไม่พิการ |
99.พิการ (ระบุ)……… |
| สถานภาพของมารดา |
| 01.อยู่ด้วยกัน |
02.แยกกันอยู่ |
03.หย่าร้าง |
04.บิดาแต่งงานใหม่ |
| 05.มีชีวิต |
06.เสียชีวิต |
|
|
| จำนวนพี่น้องทั้งหมด............................คน |
จำนวนพี่น้องที่กำลังศึกษาอยู่..................................คน |
|
|
| |
4.ข้อมูลอื่นๆ
| ส่วนสูง 130ซม. |
น้ำหนัก 60กก. |
|
|
| |
5.ความถนัด/ความสามารถพิเศษ
| ด้านสติปัญญา |
ด้านความคิดสร้างสรรค์ |
ด้านการเป็นผู้นำ |
| ด้านการสร้างงานทางทัศนศิลป์ |
ด้านศิลปะการแสดง |
ด้านดนตรี |
| ด้านกีฬา |
ด้านการใช้ภาษา |
ด้านอื่นๆ(ระบุ)............ |
|
|
|
| |
ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อความข้างต้นนี้เป็นความจริงทุกประการและมีคุณสมบัติตามหลักสูตรการศึกษานอกระบบระดับการศึกษาขั้นพื้นฐาน พุทธศักราช 2551 และไม่อยู่ในระหว่างการศึกษาในระบบโรงเรียนทุกสังกัดตลอดระยะเวลาที่เรียนหลักสูตรการศึกษานอกระบบระดับการศึกษาขั้นพื้นฐาน พุทธศักราช2551 หากตรวจสอบพบภายหลังว่าหลักฐานของข้าพเจ้าไม่ถูกต้อง ไม่ตรงกับความเป็นจริงหรือมีคุณสมบัติไม่ครบถ้วนหรือไม่นำหลักฐานมาแสดงตามเวลาที่กำหนดข้าพเจ้ายินยอมให้คัดชื่อออกและหากตรวจสอบพบภายหลังที่จบหลักสูตรไปแล้วข้าพเจ้ายินยอมให้สถานศึกษาประกาศยกเลิกหลักฐานการศึกษาแล้วแต่กรณีรวมทั้งไม่เรียกร้องค่าเสียหายหรือค่าใช้จ่ายใดๆ ทั้งสิ้น |
|
| |
| |
ลงชื่อ...........................................................นักศึกษา
(นางสาวดวงจิตรหมอนคุด)
วันที่..............เดือน.................. พ.ศ. ................. |
|
|
| |
|
|