คำร้องขอจบระเบียนแสดงผลการเรียนระดับ มัธยมศึกษาตอนต้น  
 

เรียน ผู้อำนวยการศูนย์ส่งเสริมการเรียนรู้ระดับอำเภอพรานกระต่าย จังหวัดกำแพงเพชร
ข้าพเจ้านางสาวสุมลฑา  พุ่มจันทร์ รหัสนักศึกษา 5322000401เกิดวันที่………….เดือน......... พ.ศ. ...................  
บิดาชื่อนายสมหมาย พุ่มจันทร์ มารดาชื่อนางลักขณา มาน้อย สถานศึกษาเดิมศูนย์ กศน.อำเภอพรานกระต่าย จังหวัด กำแพงเพชรเป็นนักศึกษาของศูนย์ส่งเสริมการเรียนรู้อำเภอพรานกระต่าย ศกร.ตำบล ถ้ำกระต่ายทอง ศึกษาและสอบได้ครบตามเกณฑ์ของหลักสูตรการศึกษานอกโรงเรียนหลักสูตรการศึกษาขั้นพื้นฐานนอกระบบ พุทธศักราช 2551 ดังนี้

ภาคเรียนที่/ปี วิชา รหัสวิชา หน่วยกิต ผลการเรียน หมายเหตุ
54/1 ศิลปศึกษา ทช21003 2 2  
54/1 เรียนรู้กับปราชญ์/ผู้รู้/ภูมิปัญญาท้องถิ่น ทร02020 1 2  
54/1 ภาษาอังกฤษในชีวิตประจำวัน พต21001 4 1  
54/1 ศาสนาและหน้าที่พลเมือง สค21002 2 2.5  
54/1 การพัฒนาตนเอง ชุมชน สังคม สค21003 1 3  
54/1 พัฒนาอาชีพให้มีความเข้มแข็ง อช21003 2 2.5  
54/1 การพัฒนาแผนและโครงการอาชีพ อช22001 3 2  
55/1 เศรษฐกิจพอเพียง ทช21001 1 3  
55/1 ทักษะการเรียนรู้ ทร21001 5 2.5  
55/1 ภาษาไทย พท21001 4 2.5  
55/1 วิทยาศาสตร์ พว21001 4 2  
55/1 ช่องทางการพัฒนาอาชีพ อช21001 2 3  
          และได้ผ่านกิจกรรมการพัฒนาคุณภาพชีวิต จำนวน 40ชั่วโมง มีความประสงค์จะขอจบการศึกษาตามการศึกษานอกโรงเรียน ระดับมัธยมศึกษาตอนต้น พร้อมได้แนบหลักฐานดังนี้
1.รูปถ่าย 1.5 นิ้ว จำนวน 2 รูป  2.สำเนาทะเบียนบ้าน จำนวน 1 ฉบับ
3.สำเนาวุฒิการศึกษาเดิม จำนวน 1 ฉบับ  4.สำเนาบัตรประชาชน จำนวน 1 ฉบับ
5.ทะเบียนสมรส,ใบเปลี่ยนชื่อ-สกุล (ถ้ามี) จำนวน 1 ฉบับ
          จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาดำเนินการด้วย จักเป็นพระคุณยิ่ง
ขอแสดงความนับถือ

ลงชื่อ..................................................... นักศึกษา
(นางสาวสุมลฑา  พุ่มจันทร์ )
เจ้าหน้าที่ทะเบียน
ได้ตรวจสอบแล้วเห็นควรดำเนินการอนุมัติ
ให้จบหลักสูตรและออกระเบียนแสดงผลการเรียน
ได้ตามระเบียบต่อไป
 
(ลงชื่อ).............................นายทะเบียน
(นางสาวณัฏฐามณี พุทธกุลหิรัญเมธา)
วันที่ ......./ ................../..............
  

(ลงชื่อ)...................................ผู้อำนวยการสถานศึกษา

            (นายกำจร หัดไทย)
   ผู้อำนวยการ สกร.ระดับอำเภอพรานกระต่าย
    วันที่ ......./ ................../..............