คำร้องขอจบระเบียนแสดงผลการเรียนระดับ มัธยมศึกษาตอนต้น  
 

เรียน ผู้อำนวยการศูนย์ส่งเสริมการเรียนรู้ระดับอำเภอพรานกระต่าย จังหวัดกำแพงเพชร
ข้าพเจ้านายสุรสิทธิ์  มะยมหิน รหัสนักศึกษา 5312000507เกิดวันที่………….เดือน......... พ.ศ. ...................  
บิดาชื่อนายสมบูรณ์ มะยมหิน มารดาชื่อนางทองศิลป์ มะยมหิน สถานศึกษาเดิมบ้านเขาคีรีส จังหวัด กำแพงเพชรเป็นนักศึกษาของศูนย์ส่งเสริมการเรียนรู้อำเภอพรานกระต่าย ศกร.ตำบล เขาคีรีส ศึกษาและสอบได้ครบตามเกณฑ์ของหลักสูตรการศึกษานอกโรงเรียนหลักสูตรการศึกษาขั้นพื้นฐานนอกระบบ พุทธศักราช 2551 ดังนี้

ภาคเรียนที่/ปี วิชา รหัสวิชา หน่วยกิต ผลการเรียน หมายเหตุ
53/1 เศรษฐกิจพอเพียง ทช21001 1 1.5  
53/1 ทักษะการเรียนรู้ ทร21001 5 1.5  
53/1 ภาษาไทย พท21001 4 2  
53/1 วิทยาศาสตร์ พว21001 4 1.5  
53/1 ช่องทางการพัฒนาอาชีพ อช21001 2 2  
53/2 สุขศึกษา พลศึกษา ทช21002 2 3.5  
53/2 เทคนิคการใช้ห้องสมุดประชาชน ทร02019 1 2  
53/2 คณิตศาสตร์ พค21001 4 2  
53/2 สารอาหารให้พลังงาน พว02007 1 1.5  
53/2 ร่างกายของเรา พว02023 1 1.5  
53/2 สังคมศึกษา สค21001 3 1  
53/2 ทักษะการพัฒนาอาชีพ อช21002 4 2.5  
          และได้ผ่านกิจกรรมการพัฒนาคุณภาพชีวิต จำนวน ชั่วโมง มีความประสงค์จะขอจบการศึกษาตามการศึกษานอกโรงเรียน ระดับมัธยมศึกษาตอนต้น พร้อมได้แนบหลักฐานดังนี้
1.รูปถ่าย 1.5 นิ้ว จำนวน 2 รูป  2.สำเนาทะเบียนบ้าน จำนวน 1 ฉบับ
3.สำเนาวุฒิการศึกษาเดิม จำนวน 1 ฉบับ  4.สำเนาบัตรประชาชน จำนวน 1 ฉบับ
5.ทะเบียนสมรส,ใบเปลี่ยนชื่อ-สกุล (ถ้ามี) จำนวน 1 ฉบับ
          จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาดำเนินการด้วย จักเป็นพระคุณยิ่ง
ขอแสดงความนับถือ

ลงชื่อ..................................................... นักศึกษา
(นายสุรสิทธิ์  มะยมหิน )
เจ้าหน้าที่ทะเบียน
ได้ตรวจสอบแล้วเห็นควรดำเนินการอนุมัติ
ให้จบหลักสูตรและออกระเบียนแสดงผลการเรียน
ได้ตามระเบียบต่อไป
  
(ลงชื่อ).............................นายทะเบียน
(นางสาวณัฏฐามณี พุทธกุลหิรัญเมธา)
วันที่ ......./ ................../..............
  

(ลงชื่อ)...................................ผู้อำนวยการสถานศึกษา
            (นายกำจร หัดไทย)
   ผู้อำนวยการ สกร.ระดับอำเภอพรานกระต่าย
    วันที่ ......./ ................../..............