คำร้องขอจบระเบียนแสดงผลการเรียนระดับ มัธยมศึกษาตอนต้น  
 

เรียน ผู้อำนวยการศูนย์ส่งเสริมการเรียนรู้ระดับอำเภอพรานกระต่าย จังหวัดกำแพงเพชร
ข้าพเจ้านายธนพัต  หินซุย รหัสนักศึกษา 5812000913เกิดวันที่………….เดือน......... พ.ศ. ...................  
บิดาชื่อนายชาญชัย หินซุย มารดาชื่อนางเบญจวรรณ โคกโต สถานศึกษาเดิมโรงเรียนบ้านพรานกระต่าย จังหวัด กำแพงเพชรเป็นนักศึกษาของศูนย์ส่งเสริมการเรียนรู้อำเภอพรานกระต่าย ศกร.ตำบล หนองหัววัว ศึกษาและสอบได้ครบตามเกณฑ์ของหลักสูตรการศึกษานอกโรงเรียนหลักสูตรการศึกษาขั้นพื้นฐานนอกระบบ พุทธศักราช 2551 ดังนี้

ภาคเรียนที่/ปี วิชา รหัสวิชา หน่วยกิต ผลการเรียน หมายเหตุ
58/1 การดูแลสุขภาพผู้สูงอายุ ทช02004 1 1.5  
58/1 เศรษฐกิจพอเพียง ทช21001 1 2  
58/1 อาเซียนศึกษา สค02015 3 2  
58/1 การพัฒนาตนเอง ชุมชน สังคม สค21003 1 1.5  
59/1 ภาษาอังกฤษเพื่อการศึกษาต่อ พต22005 2 1.5  
59/1 สังคมศึกษา สค21001 3 1.5  
59/1 ทักษะการพัฒนาอาชีพ อช21002 4 1.5  
59/1 การพัฒนาแผนและโครงการอาชีพ อช22001 3 1  
59/1 ภาษาอังกฤษในชีวิตประจำวัน พต21001 4 1  
60/1 วิทยาศาสตร์ พว21001 4 1.5  
60/1 สุขศึกษา พลศึกษา ทช21002 2 2  
          และได้ผ่านกิจกรรมการพัฒนาคุณภาพชีวิต จำนวน 50ชั่วโมง มีความประสงค์จะขอจบการศึกษาตามการศึกษานอกโรงเรียน ระดับมัธยมศึกษาตอนต้น พร้อมได้แนบหลักฐานดังนี้
1.รูปถ่าย 1.5 นิ้ว จำนวน 2 รูป  2.สำเนาทะเบียนบ้าน จำนวน 1 ฉบับ
3.สำเนาวุฒิการศึกษาเดิม จำนวน 1 ฉบับ  4.สำเนาบัตรประชาชน จำนวน 1 ฉบับ
5.ทะเบียนสมรส,ใบเปลี่ยนชื่อ-สกุล (ถ้ามี) จำนวน 1 ฉบับ
          จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาดำเนินการด้วย จักเป็นพระคุณยิ่ง
ขอแสดงความนับถือ

ลงชื่อ..................................................... นักศึกษา
(นายธนพัต  หินซุย )
เจ้าหน้าที่ทะเบียน
ได้ตรวจสอบแล้วเห็นควรดำเนินการอนุมัติ
ให้จบหลักสูตรและออกระเบียนแสดงผลการเรียน
ได้ตามระเบียบต่อไป
  
(ลงชื่อ).............................นายทะเบียน
(นางสาวณัฏฐามณี พุทธกุลหิรัญเมธา)
วันที่ ......./ ................../..............
  

(ลงชื่อ)...................................ผู้อำนวยการสถานศึกษา
            (นายกำจร หัดไทย)
   ผู้อำนวยการ สกร.ระดับอำเภอพรานกระต่าย
    วันที่ ......./ ................../..............