คำร้องขอจบระเบียนแสดงผลการเรียนระดับ มัธยมศึกษาตอนต้น  
 

เรียน ผู้อำนวยการศูนย์ส่งเสริมการเรียนรู้ระดับอำเภอพรานกระต่าย จังหวัดกำแพงเพชร
ข้าพเจ้านางสาวศศิประภา  ชูศรี รหัสนักศึกษา 6612000329เกิดวันที่………….เดือน......... พ.ศ. ...................  
บิดาชื่อนายรังสรรค์ อ่อนสุวรรณ มารดาชื่อนางสาววราพร ชูศรี สถานศึกษาเดิมโรงเรียนอนุบาลวัดหนองขุนชาติ(อุทิศพิทยาคาร) จังหวัด อุทัยธานีเป็นนักศึกษาของศูนย์ส่งเสริมการเรียนรู้อำเภอพรานกระต่าย ศกร.ตำบล วังตะแบก ศึกษาและสอบได้ครบตามเกณฑ์ของหลักสูตรการศึกษานอกโรงเรียนหลักสูตรการศึกษาขั้นพื้นฐานนอกระบบ พุทธศักราช 2551 ดังนี้

ภาคเรียนที่/ปี วิชา รหัสวิชา หน่วยกิต ผลการเรียน หมายเหตุ
66/1 ภาษาไทย พท21001 4 3  
66/1 พัฒนาอาชีพให้มีความเข้มแข็ง อช21003 2 2  
66/1 สุขศึกษา พลศึกษา ทช21002 2 4  
66/1 ศาสนาและหน้าที่พลเมือง สค21002 2 3.5  
66/1 การเรียนรู้สู้ภัยธรรมชาติ 2 สค22019 3 2.5  
66/1 การป้องกันการทุจริต สค22022 2 3.5  
66/2 ศิลปศึกษา ทช21003 2 3.5  
66/2 การพัฒนาตนเอง ชุมชน สังคม สค21003 1 3  
66/2 สังคมศึกษา สค21001 3 3  
66/2 ประวัติศาสตร์ชาติไทย สค22020 3 2.5  
67/2 ภาษาอังกฤษในชีวิตประจำวัน พต21001 4 1.5  
67/2 ทักษะการพัฒนาอาชีพ อช21002 4 3  
67/2 เศรษฐกิจพอเพียง ทช21001 1 2.5  
67/2 การเงินเพื่อชีวิต 2 สค22016 3 2.5  
67/2 การพัฒนาแผนและโครงการอาชีพ อช22001 3 2  
68/1 ทักษะการเรียนรู้ ทร21001 5 3  
68/1 คณิตศาสตร์ พค21001 4 2  
68/1 วิทยาศาสตร์ พว21001 4 2.5  
68/1 ช่องทางการพัฒนาอาชีพ อช21001 2 3  
68/1 รู้ทันข่าวและข่าวปลอม (Fake News) สค0200036 2 2.5  
          และได้ผ่านกิจกรรมการพัฒนาคุณภาพชีวิต จำนวน 235ชั่วโมง มีความประสงค์จะขอจบการศึกษาตามการศึกษานอกโรงเรียน ระดับมัธยมศึกษาตอนต้น พร้อมได้แนบหลักฐานดังนี้
1.รูปถ่าย 1.5 นิ้ว จำนวน 2 รูป  2.สำเนาทะเบียนบ้าน จำนวน 1 ฉบับ
3.สำเนาวุฒิการศึกษาเดิม จำนวน 1 ฉบับ  4.สำเนาบัตรประชาชน จำนวน 1 ฉบับ
5.ทะเบียนสมรส,ใบเปลี่ยนชื่อ-สกุล (ถ้ามี) จำนวน 1 ฉบับ
          จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาดำเนินการด้วย จักเป็นพระคุณยิ่ง
ขอแสดงความนับถือ

ลงชื่อ..................................................... นักศึกษา
(นางสาวศศิประภา  ชูศรี )
เจ้าหน้าที่ทะเบียน
ได้ตรวจสอบแล้วเห็นควรดำเนินการอนุมัติ
ให้จบหลักสูตรและออกระเบียนแสดงผลการเรียน
ได้ตามระเบียบต่อไป
 
(ลงชื่อ).............................นายทะเบียน
(นางสาวญาณ์ฐณิษฐ์ พุทธกุลหิรัญเมธา)
วันที่ ......./ ................../..............
  

(ลงชื่อ)...................................ผู้อำนวยการสถานศึกษา

            (นายกำจร หัดไทย)
   ผู้อำนวยการ สกร.ระดับอำเภอพรานกระต่าย
    วันที่ ......./ ................../..............