คำร้องขอจบระเบียนแสดงผลการเรียนระดับ มัธยมศึกษาตอนต้น  
 

เรียน ผู้อำนวยการศูนย์ส่งเสริมการเรียนรู้ระดับอำเภอพรานกระต่าย จังหวัดกำแพงเพชร
ข้าพเจ้านายต่อตระกูล  กาญจนกำแพง รหัสนักศึกษา 6312000665เกิดวันที่………….เดือน......... พ.ศ. ...................  
บิดาชื่อนายนวปัทม์ กาญจนกำแพง มารดาชื่อนางมณี สิงห์แรง สถานศึกษาเดิมโรงเรียนพลูหลวงวิทยา(วัดโคกพลู) จังหวัด ตากเป็นนักศึกษาของศูนย์ส่งเสริมการเรียนรู้อำเภอพรานกระต่าย ศกร.ตำบล วังควง ศึกษาและสอบได้ครบตามเกณฑ์ของหลักสูตรการศึกษานอกโรงเรียนหลักสูตรการศึกษาขั้นพื้นฐานนอกระบบ พุทธศักราช 2551 ดังนี้

ภาคเรียนที่/ปี วิชา รหัสวิชา หน่วยกิต ผลการเรียน หมายเหตุ
63/1 สังคมศึกษา สค21001 3 3  
63/1 ศิลปศึกษา ทช21003 2 3  
63/1 คณิตศาสตร์ พค21001 4 2.5  
63/1 ทักษะการพัฒนาอาชีพ อช21002 4 3  
63/1 วัสดุศาสตร์ 2 พว22003 3 3  
63/1 การเรียนรู้สู้ภัยธรรมชาติ 2 สค22019 3 3  
63/1 เศรษฐกิจพอเพียง ทช21001 1 3  
63/1 ทักษะการเรียนรู้ ทร21001 5 3  
63/1 บันทึกไว้ได้ประโยชน์ พท22003 1 3  
63/1 ช่องทางการพัฒนาอาชีพ อช21001 2 3  
63/1 สุขศึกษา พลศึกษา ทช21002 2 3  
          และได้ผ่านกิจกรรมการพัฒนาคุณภาพชีวิต จำนวน 45ชั่วโมง มีความประสงค์จะขอจบการศึกษาตามการศึกษานอกโรงเรียน ระดับมัธยมศึกษาตอนต้น พร้อมได้แนบหลักฐานดังนี้
1.รูปถ่าย 1.5 นิ้ว จำนวน 2 รูป  2.สำเนาทะเบียนบ้าน จำนวน 1 ฉบับ
3.สำเนาวุฒิการศึกษาเดิม จำนวน 1 ฉบับ  4.สำเนาบัตรประชาชน จำนวน 1 ฉบับ
5.ทะเบียนสมรส,ใบเปลี่ยนชื่อ-สกุล (ถ้ามี) จำนวน 1 ฉบับ
          จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาดำเนินการด้วย จักเป็นพระคุณยิ่ง
ขอแสดงความนับถือ

ลงชื่อ..................................................... นักศึกษา
(นายต่อตระกูล  กาญจนกำแพง )
เจ้าหน้าที่ทะเบียน
ได้ตรวจสอบแล้วเห็นควรดำเนินการอนุมัติ
ให้จบหลักสูตรและออกระเบียนแสดงผลการเรียน
ได้ตามระเบียบต่อไป
 
(ลงชื่อ).............................นายทะเบียน
(นางสาวณัฏฐามณี พุทธกุลหิรัญเมธา)
วันที่ ......./ ................../..............
  

(ลงชื่อ)...................................ผู้อำนวยการสถานศึกษา

            (นายกำจร หัดไทย)
   ผู้อำนวยการ สกร.ระดับอำเภอพรานกระต่าย
    วันที่ ......./ ................../..............