คำร้องขอจบระเบียนแสดงผลการเรียนระดับ มัธยมศึกษาตอนต้น  
 

เรียน ผู้อำนวยการศูนย์ส่งเสริมการเรียนรู้ระดับอำเภอพรานกระต่าย จังหวัดกำแพงเพชร
ข้าพเจ้านางสาวอุษา  คำบรรลือ รหัสนักศึกษา 5912000381เกิดวันที่………….เดือน......... พ.ศ. ...................  
บิดาชื่อนายสมพงษ์ คำบรรลือ มารดาชื่อนางศันสนีย์ คำบรรลือ สถานศึกษาเดิมโรงเรียนชุมชนบ้านเขาแก้ว จังหวัด กำแพงเพชรเป็นนักศึกษาของศูนย์ส่งเสริมการเรียนรู้อำเภอพรานกระต่าย ศกร.ตำบล ถ้ำกระต่ายทอง 2 ศึกษาและสอบได้ครบตามเกณฑ์ของหลักสูตรการศึกษานอกโรงเรียนหลักสูตรการศึกษาขั้นพื้นฐานนอกระบบ พุทธศักราช 2551 ดังนี้

ภาคเรียนที่/ปี วิชา รหัสวิชา หน่วยกิต ผลการเรียน หมายเหตุ
59/1 แผนพัฒนาความคิด(Mind Map) ทร02010 1 2  
59/1 Internet กับการเรียนรู้ไร้พรมแดน ทร02017 1 2.5  
59/1 เทคนิคการใช้ห้องสมุดประชาชน ทร02019 1 2.5  
59/1 ภาษาไทย พท21001 4 2.5  
59/1 การใช้พลังงานไฟฟ้าในชีวิตประจำวัน 2 พว22002 3 1.5  
59/1 สังคมศึกษา สค21001 3 2  
59/1 ภาษาอังกฤษในชีวิตประจำวัน พต21001 4 1  
59/2 ทักษะการเรียนรู้ ทร21001 5 2  
59/2 คณิตศาสตร์ พค21001 4 2  
59/2 ช่องทางการพัฒนาอาชีพ อช21001 2 3  
59/2 การเงินเพื่อชีวิต 2 สค22016 3 2  
59/2 มาเรียนรู้กับภูมิปัญญากันเถอะ ทร02018 1 2  
59/2 สารพิษในชีวิตประจำวัน พว02013 1 2.5  
59/2 ร่างกายของเรา พว02023 1 3  
60/1 ทักษะการพัฒนาอาชีพ อช21002 4 1.5  
60/1 สุขศึกษา พลศึกษา ทช21002 2 2.5  
          และได้ผ่านกิจกรรมการพัฒนาคุณภาพชีวิต จำนวน 38ชั่วโมง มีความประสงค์จะขอจบการศึกษาตามการศึกษานอกโรงเรียน ระดับมัธยมศึกษาตอนต้น พร้อมได้แนบหลักฐานดังนี้
1.รูปถ่าย 1.5 นิ้ว จำนวน 2 รูป  2.สำเนาทะเบียนบ้าน จำนวน 1 ฉบับ
3.สำเนาวุฒิการศึกษาเดิม จำนวน 1 ฉบับ  4.สำเนาบัตรประชาชน จำนวน 1 ฉบับ
5.ทะเบียนสมรส,ใบเปลี่ยนชื่อ-สกุล (ถ้ามี) จำนวน 1 ฉบับ
          จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาดำเนินการด้วย จักเป็นพระคุณยิ่ง
ขอแสดงความนับถือ

ลงชื่อ..................................................... นักศึกษา
(นางสาวอุษา  คำบรรลือ )
เจ้าหน้าที่ทะเบียน
ได้ตรวจสอบแล้วเห็นควรดำเนินการอนุมัติ
ให้จบหลักสูตรและออกระเบียนแสดงผลการเรียน
ได้ตามระเบียบต่อไป
 
(ลงชื่อ).............................นายทะเบียน
(นางสาวณัฏฐามณี พุทธกุลหิรัญเมธา)
วันที่ ......./ ................../..............
  

(ลงชื่อ)...................................ผู้อำนวยการสถานศึกษา

            (นายกำจร หัดไทย)
   ผู้อำนวยการ สกร.ระดับอำเภอพรานกระต่าย
    วันที่ ......./ ................../..............