คำร้องขอจบระเบียนแสดงผลการเรียนระดับ มัธยมศึกษาตอนปลาย  
 

เรียน ผู้อำนวยการศูนย์ส่งเสริมการเรียนรู้ระดับอำเภอพรานกระต่าย จังหวัดกำแพงเพชร
ข้าพเจ้านายพงษ์พัฒน์  มะยมหิน รหัสนักศึกษา 5423000256เกิดวันที่………….เดือน......... พ.ศ. ...................  
บิดาชื่อนายพัน มะยมหิน มารดาชื่อนางลำใย รอดแพง สถานศึกษาเดิมพรานกระต่ายพิทยาคม จังหวัด กำแพงเพชรเป็นนักศึกษาของศูนย์ส่งเสริมการเรียนรู้ระดับอำเภอพรานกระต่าย ศกร.ตำบล ถ้ำกระต่ายทอง ศึกษาและสอบได้ครบตามเกณฑ์ของหลักสูตรการศึกษานอกโรงเรียนหลักสูตรการศึกษาขั้นพื้นฐานนอกระบบ พุทธศักราช 2551 ดังนี้

ภาคเรียนที่/ปี วิชา รหัสวิชา หน่วยกิต ผลการเรียน หมายเหตุ
55/1 วิสาหกิจชุมชน ทช02002 1 1.5  
55/1 การดูแลสุขภาพผู้สูงอายุ ทช02004 1 1  
55/1 Internet กับการเรียนรู้ไร้พรมแดน ทร02017 1 1  
55/1 สารพิษในชีวิตประจำวัน พว02013 1 1.5  
55/1 เทคโนโลยีชีวภาพ พว02017 2 1  
55/1 น้ำกับชีวิต พว02019 1 1  
55/2 ศิลปศึกษา ทช31003 2 1.5  
55/2 การอ่านเพื่อการเรียนรู้ตลอดชีวิต พท32006 1 2.5  
55/2 บันทึกไว้ได้ประโยชน์ พท32007 1 1.5  
55/2 ศาสนาและหน้าที่พลเมือง สค31002 2 2  
55/2 หลักการเกษตรอินทรีย์ อช02007 2 1.5  
55/2 การเกษตรผสมผสาน อช02015 2 2  
55/2 การพัฒนาแผนและโครงการอาชีพ อช32001 3 1  
          และได้ผ่านกิจกรรมการพัฒนาคุณภาพชีวิต จำนวน ชั่วโมง มีความประสงค์จะขอจบการศึกษาตามการศึกษานอกโรงเรียน ระดับมัธยมศึกษาตอนปลาย พร้อมได้แนบหลักฐานดังนี้
1.รูปถ่าย 1.5 นิ้ว จำนวน 2 รูป  2.สำเนาทะเบียนบ้าน จำนวน 1 ฉบับ
3.สำเนาวุฒิการศึกษาเดิม จำนวน 1 ฉบับ  4.สำเนาบัตรประชาชน จำนวน 1 ฉบับ
5.ทะเบียนสมรส,ใบเปลี่ยนชื่อ-สกุล (ถ้ามี) จำนวน 1 ฉบับ
          จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาดำเนินการด้วย จักเป็นพระคุณยิ่ง
ขอแสดงความนับถือ

ลงชื่อ..................................................... นักศึกษา
(นายพงษ์พัฒน์  มะยมหิน )
เจ้าหน้าที่ทะเบียน
ได้ตรวจสอบแล้วเห็นควรดำเนินการอนุมัติ
ให้จบหลักสูตรและออกระเบียนแสดงผลการเรียน
ได้ตามระเบียบต่อไป
 
(ลงชื่อ).............................นายทะเบียน
(นางสาวณัฏฐามณี พุทธกุลหิรัญเมธา)
วันที่ ......./ ................../..............
  

(ลงชื่อ)...................................ผู้อำนวยการสถานศึกษา

            (นายกำจร หัดไทย)
   ผู้อำนวยการ สกร.ระดับอำเภอพรานกระต่าย
        วันที่ ......./ ................../..............