คำร้องขอจบระเบียนแสดงผลการเรียนระดับ มัธยมศึกษาตอนปลาย  
 

เรียน ผู้อำนวยการศูนย์ส่งเสริมการเรียนรู้ระดับอำเภอพรานกระต่าย จังหวัดกำแพงเพชร
ข้าพเจ้านายจีรศักดิ์  พันธ์โต รหัสนักศึกษา 5413001126เกิดวันที่………….เดือน......... พ.ศ. ...................  
บิดาชื่อนายจิตร พันธ์โต มารดาชื่อนางจันทร์ พันธ์โต สถานศึกษาเดิมบ้านโนนโกก จังหวัด กำแพงเพชรเป็นนักศึกษาของศูนย์ส่งเสริมการเรียนรู้ระดับอำเภอพรานกระต่าย ศกร.ตำบล ห้วยยั้ง ศึกษาและสอบได้ครบตามเกณฑ์ของหลักสูตรการศึกษานอกโรงเรียนหลักสูตรการศึกษาขั้นพื้นฐานนอกระบบ พุทธศักราช 2551 ดังนี้

ภาคเรียนที่/ปี วิชา รหัสวิชา หน่วยกิต ผลการเรียน หมายเหตุ
54/1 บัญชีชาวบ้าน ทช02001 1 3.5  
54/1 วิสาหกิจชุมชน ทช02002 1 2.5  
54/1 การดูแลสุขภาพผู้สูงอายุ ทช02004 1 2.5  
54/1 ภาษาอังกฤษเพื่อชีวิตและสังคม พต31001 5 3.5  
54/1 เทคโนโลยีชีวภาพ พว02017 2 2  
54/1 น้ำกับชีวิต พว02019 1 2  
54/1 ความเป็นพลเมืองในระบอบประชาธิปไตย สค02002 1 3.5  
54/1 ศาสนาและหน้าที่พลเมือง สค31002 2 3  
54/1 การพัฒนาตนเอง ชุมชน สังคม สค31003 1 3  
54/1 พัฒนาอาชีพให้มีความมั่นคง อช31003 2 2.5  
54/1 การพัฒนาแผนและโครงการอาชีพ อช32001 3 3  
          และได้ผ่านกิจกรรมการพัฒนาคุณภาพชีวิต จำนวน ชั่วโมง มีความประสงค์จะขอจบการศึกษาตามการศึกษานอกโรงเรียน ระดับมัธยมศึกษาตอนปลาย พร้อมได้แนบหลักฐานดังนี้
1.รูปถ่าย 1.5 นิ้ว จำนวน 2 รูป  2.สำเนาทะเบียนบ้าน จำนวน 1 ฉบับ
3.สำเนาวุฒิการศึกษาเดิม จำนวน 1 ฉบับ  4.สำเนาบัตรประชาชน จำนวน 1 ฉบับ
5.ทะเบียนสมรส,ใบเปลี่ยนชื่อ-สกุล (ถ้ามี) จำนวน 1 ฉบับ
          จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาดำเนินการด้วย จักเป็นพระคุณยิ่ง
ขอแสดงความนับถือ

ลงชื่อ..................................................... นักศึกษา
(นายจีรศักดิ์  พันธ์โต )
เจ้าหน้าที่ทะเบียน
ได้ตรวจสอบแล้วเห็นควรดำเนินการอนุมัติ
ให้จบหลักสูตรและออกระเบียนแสดงผลการเรียน
ได้ตามระเบียบต่อไป
 
(ลงชื่อ).............................นายทะเบียน
(นางสาวณัฏฐามณี พุทธกุลหิรัญเมธา)
วันที่ ......./ ................../..............
  

(ลงชื่อ)...................................ผู้อำนวยการสถานศึกษา

            (นายกำจร หัดไทย)
   ผู้อำนวยการ สกร.ระดับอำเภอพรานกระต่าย
        วันที่ ......./ ................../..............