คำร้องขอจบระเบียนแสดงผลการเรียนระดับ มัธยมศึกษาตอนปลาย  
 

เรียน ผู้อำนวยการศูนย์ส่งเสริมการเรียนรู้ระดับอำเภอพรานกระต่าย จังหวัดกำแพงเพชร
ข้าพเจ้านายประทุม  ทิพมนต์ รหัสนักศึกษา 6323000955เกิดวันที่………….เดือน......... พ.ศ. ...................  
บิดาชื่อนายดอกเรียง ทิพมนต์ มารดาชื่อนางแอ๋ว ทิพมนต์ สถานศึกษาเดิมโรงเรียนบ้านท่าไม้ จังหวัด กำแพงเพชรเป็นนักศึกษาของศูนย์ส่งเสริมการเรียนรู้ระดับอำเภอพรานกระต่าย ศกร.ตำบล ท่าไม้ ศึกษาและสอบได้ครบตามเกณฑ์ของหลักสูตรการศึกษานอกโรงเรียนหลักสูตรการศึกษาขั้นพื้นฐานนอกระบบ พุทธศักราช 2551 ดังนี้

ภาคเรียนที่/ปี วิชา รหัสวิชา หน่วยกิต ผลการเรียน หมายเหตุ
63/2 ศิลปศึกษา ทช31003 2 2.5  
63/2 ทักษะการเรียนรู้ ทร31001 5 2  
63/2 ภาษาอังกฤษเพื่อชีวิตและสังคม พต31001 5 1  
63/2 ภาษาอังกฤษเพื่อการศึกษาต่อ พต32005 3 1.5  
63/2 การเงินเพื่อชีวิต 3 สค32029 3 2  
63/2 ทักษะการขยายอาชีพ อช31002 4 2  
64/1 เศรษฐกิจพอเพียง ทช31001 1 1  
64/1 คณิตศาสตร์ พค31001 5 2  
64/1 ภาษาอังกฤษฟัง-พูด 5 พต32015 2 1.5  
64/1 ความรู้พื้นฐานทางวรรณคดี พท33006 2 1.5  
64/1 วัสดุศาสตร์ 3 พว32024 3 1  
64/1 การพัฒนาตนเอง ชุมชน สังคม สค31003 1 1.5  
64/1 สังคมศึกษาเสริม สค32024 2 1.5  
64/2 ภาษาไทยในชีวิตประจำวัน พท32011 1 1.5  
64/2 วิทยาศาสตร์ พว31001 5 1  
64/2 ความหลากหลายของสิ่งมีชีวิต พว32017 2 1.5  
64/2 สังคมศึกษา สค31001 3 1  
64/2 การเรียนรู้สู้ภัยธรรมชาติ 3 สค32032 3 2  
64/2 ประวัติศาสตร์ชาติไทย สค32034 3 1  
64/2 พัฒนาอาชีพให้มีความมั่นคง อช31003 2 2  
65/1 สุขศึกษา พลศึกษา ทช31002 2 3.5  
65/1 ภาษาไทย พท31001 5 2  
65/1 อาชญากรรมบนโลกออนไลน์ สค0200037 2 2  
65/1 กฎหมายที่ควรรู้คู่โลกออนไลน์ สค0200038 2 2  
65/1 ศาสนาและหน้าที่พลเมือง สค31002 2 2  
65/1 ช่องทางการขยายอาชีพ อช31001 2 2  
65/1 การพัฒนาแผนและโครงการอาชีพ อช32001 3 2.5  
65/2 การใช้พลังงานไฟฟ้าในชีวิตประจำวัน 3 พว32023 3 1  
          และได้ผ่านกิจกรรมการพัฒนาคุณภาพชีวิต จำนวน 200ชั่วโมง มีความประสงค์จะขอจบการศึกษาตามการศึกษานอกโรงเรียน ระดับมัธยมศึกษาตอนปลาย พร้อมได้แนบหลักฐานดังนี้
1.รูปถ่าย 1.5 นิ้ว จำนวน 2 รูป  2.สำเนาทะเบียนบ้าน จำนวน 1 ฉบับ
3.สำเนาวุฒิการศึกษาเดิม จำนวน 1 ฉบับ  4.สำเนาบัตรประชาชน จำนวน 1 ฉบับ
5.ทะเบียนสมรส,ใบเปลี่ยนชื่อ-สกุล (ถ้ามี) จำนวน 1 ฉบับ
          จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาดำเนินการด้วย จักเป็นพระคุณยิ่ง
ขอแสดงความนับถือ

ลงชื่อ..................................................... นักศึกษา
(นายประทุม  ทิพมนต์ )
เจ้าหน้าที่ทะเบียน
ได้ตรวจสอบแล้วเห็นควรดำเนินการอนุมัติ
ให้จบหลักสูตรและออกระเบียนแสดงผลการเรียน
ได้ตามระเบียบต่อไป
 
(ลงชื่อ).............................นายทะเบียน
(นางสาวณัฏฐามณี พุทธกุลหิรัญเมธา)
วันที่ ......./ ................../..............
  

(ลงชื่อ)...................................ผู้อำนวยการสถานศึกษา

            (นายกำจร หัดไทย)
   ผู้อำนวยการ สกร.ระดับอำเภอพรานกระต่าย
        วันที่ ......./ ................../..............