คำร้องขอจบระเบียนแสดงผลการเรียนระดับ มัธยมศึกษาตอนปลาย  
 

เรียน ผู้อำนวยการศูนย์ส่งเสริมการเรียนรู้ระดับอำเภอพรานกระต่าย จังหวัดกำแพงเพชร
ข้าพเจ้านายธนาชัย  กมลเกียรติเจริญ รหัสนักศึกษา 6623000105เกิดวันที่………….เดือน......... พ.ศ. ...................  
บิดาชื่อนายเผด็จ นิลขำ มารดาชื่อนางวิภา ทัดปากน้ำ สถานศึกษาเดิมศูนย์การศึกษานอกระบบและการศึกษาตามอัธยาศัยอำเภอเมืองราชบุรี จังหวัด ราชบุรีเป็นนักศึกษาของศูนย์ส่งเสริมการเรียนรู้ระดับอำเภอพรานกระต่าย ศกร.ตำบล คลองพิไกร ศึกษาและสอบได้ครบตามเกณฑ์ของหลักสูตรการศึกษานอกโรงเรียนหลักสูตรการศึกษาขั้นพื้นฐานนอกระบบ พุทธศักราช 2551 ดังนี้

ภาคเรียนที่/ปี วิชา รหัสวิชา หน่วยกิต ผลการเรียน หมายเหตุ
66/2 วิทยาศาสตร์ พว31001 5 3  
66/2 อาชญากรรมบนโลกออนไลน์ สค0200037 2 2.5  
66/2 กฎหมายที่ควรรู้คู่โลกออนไลน์ สค0200038 2 2.5  
66/2 การพัฒนาตนเอง ชุมชน สังคม สค31003 1 3  
66/2 การเรียนรู้สู้ภัยธรรมชาติ 3 สค32032 3 3.5  
          และได้ผ่านกิจกรรมการพัฒนาคุณภาพชีวิต จำนวน ชั่วโมง มีความประสงค์จะขอจบการศึกษาตามการศึกษานอกโรงเรียน ระดับมัธยมศึกษาตอนปลาย พร้อมได้แนบหลักฐานดังนี้
1.รูปถ่าย 1.5 นิ้ว จำนวน 2 รูป  2.สำเนาทะเบียนบ้าน จำนวน 1 ฉบับ
3.สำเนาวุฒิการศึกษาเดิม จำนวน 1 ฉบับ  4.สำเนาบัตรประชาชน จำนวน 1 ฉบับ
5.ทะเบียนสมรส,ใบเปลี่ยนชื่อ-สกุล (ถ้ามี) จำนวน 1 ฉบับ
          จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาดำเนินการด้วย จักเป็นพระคุณยิ่ง
ขอแสดงความนับถือ

ลงชื่อ..................................................... นักศึกษา
(นายธนาชัย  กมลเกียรติเจริญ )
เจ้าหน้าที่ทะเบียน
ได้ตรวจสอบแล้วเห็นควรดำเนินการอนุมัติ
ให้จบหลักสูตรและออกระเบียนแสดงผลการเรียน
ได้ตามระเบียบต่อไป
 
(ลงชื่อ).............................นายทะเบียน
(นางสาวญาณ์ฐณิษฐ์ พุทธกุลหิรัญเมธา)
วันที่ ......./ ................../..............
  

(ลงชื่อ)...................................ผู้อำนวยการสถานศึกษา

            (นายกำจร หัดไทย)
   ผู้อำนวยการ สกร.ระดับอำเภอพรานกระต่าย
        วันที่ ......./ ................../..............