คำร้องขอจบระเบียนแสดงผลการเรียนระดับ มัธยมศึกษาตอนปลาย  
 

เรียน ผู้อำนวยการศูนย์ส่งเสริมการเรียนรู้ระดับอำเภอพรานกระต่าย จังหวัดกำแพงเพชร
ข้าพเจ้านายสิรวิชญ์  โพธิบัลลังค์ รหัสนักศึกษา 6313000369เกิดวันที่………….เดือน......... พ.ศ. ...................  
บิดาชื่อนายมนัส โพธิบัลลังค์ มารดาชื่อนางดวงใจ เสือทัพ สถานศึกษาเดิมศูนย์การศึกษานอกระบบและการศึกษาตามอัธยาศัยอำเภอพรานกระต่าย จังหวัด กำแพงเพชรเป็นนักศึกษาของศูนย์ส่งเสริมการเรียนรู้ระดับอำเภอพรานกระต่าย ศกร.ตำบล เขาคีริส 2 ศึกษาและสอบได้ครบตามเกณฑ์ของหลักสูตรการศึกษานอกโรงเรียนหลักสูตรการศึกษาขั้นพื้นฐานนอกระบบ พุทธศักราช 2551 ดังนี้

ภาคเรียนที่/ปี วิชา รหัสวิชา หน่วยกิต ผลการเรียน หมายเหตุ
63/1 บัญชีชาวบ้าน ทช02001 1 1.5  
63/1 วิสาหกิจชุมชน ทช02002 1 1.5  
63/1 เศรษฐกิจพอเพียง ทช31001 1 1  
63/1 ศิลปศึกษา ทช31003 2 1  
63/1 โครงงานเพื่อพัฒนาทักษะการเรียนรู้ ทร02006 3 1.5  
63/1 แผนพัฒนาความคิด(Mind Map) ทร02010 1 1  
63/1 Internet กับการเรียนรู้ไร้พรมแดน ทร02017 1 2  
63/1 คิดเป็นกับปรัชญาเศรษฐกิจพอเพียง ทร02029 1 1  
63/1 ทักษะการเรียนรู้ ทร31001 5 1  
63/1 เทคโนโลยีเพื่อการเรียนรู้ ทร32001 4 1.5  
63/1 ภาษาอังกฤษเพื่อชีวิตและสังคม พต31001 5 1  
63/1 ภาษาอังกฤษสำหรับการท่องเที่ยว พต32006 2 1.5  
63/1 ภาษาไทย พท31001 5 1  
63/1 สมุนไพรใกล้ตัว พว02021 1 1  
63/1 การใช้พลังงานไฟฟ้าในชีวิตประจำวัน พว02027 3 2.5  
63/1 วิทยาศาสตร์ พว31001 5 1  
63/1 ศาสนาและหน้าที่พลเมือง สค31002 2 1.5  
63/1 การพัฒนาตนเอง ชุมชน สังคม สค31003 1 1  
63/1 การปลูกผักคะน้า อช02004 3 1  
63/1 การเพาะเห็ดฟาง อช02006 3 1.5  
63/1 สมุนไพรป้องกันและกำจัดศัตรูพืช อช02009 1 1.5  
63/1 ทักษะการขยายอาชีพ อช31002 4 2  
63/1 พัฒนาอาชีพให้มีความมั่นคง อช31003 2 1  
63/1 การพัฒนาแผนและโครงการอาชีพ อช32001 3 2  
          และได้ผ่านกิจกรรมการพัฒนาคุณภาพชีวิต จำนวน ชั่วโมง มีความประสงค์จะขอจบการศึกษาตามการศึกษานอกโรงเรียน ระดับมัธยมศึกษาตอนปลาย พร้อมได้แนบหลักฐานดังนี้
1.รูปถ่าย 1.5 นิ้ว จำนวน 2 รูป  2.สำเนาทะเบียนบ้าน จำนวน 1 ฉบับ
3.สำเนาวุฒิการศึกษาเดิม จำนวน 1 ฉบับ  4.สำเนาบัตรประชาชน จำนวน 1 ฉบับ
5.ทะเบียนสมรส,ใบเปลี่ยนชื่อ-สกุล (ถ้ามี) จำนวน 1 ฉบับ
          จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาดำเนินการด้วย จักเป็นพระคุณยิ่ง
ขอแสดงความนับถือ

ลงชื่อ..................................................... นักศึกษา
(นายสิรวิชญ์  โพธิบัลลังค์ )
เจ้าหน้าที่ทะเบียน
ได้ตรวจสอบแล้วเห็นควรดำเนินการอนุมัติ
ให้จบหลักสูตรและออกระเบียนแสดงผลการเรียน
ได้ตามระเบียบต่อไป
 
(ลงชื่อ).............................นายทะเบียน
(นางสาวณัฏฐามณี พุทธกุลหิรัญเมธา)
วันที่ ......./ ................../..............
  

(ลงชื่อ)...................................ผู้อำนวยการสถานศึกษา

            (นายกำจร หัดไทย)
   ผู้อำนวยการ สกร.ระดับอำเภอพรานกระต่าย
        วันที่ ......./ ................../..............